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朗心致远 2021-06-10
校园心理教育与危机干预研究中心联合徐凯文老师和百余所高校的心理工作者开展了工作督导会议，帮助咨询师启发工作思路、快速提升技术水平。会议中多位老师就工作中遇到的危重难个案提出了问题，下文为我们汇总的徐凯文老师在督导中给予的部分回答。
当来访者的自杀计划完整可实行、有致死性，有自伤行为时，可以突破保密原则。突破保密原则不是为了让更多人知道，而是为了让家长带他去就医。
在学校发现学生有明确的自杀风险后，可以多做一些前期准备工作会对以后有帮助。
先让辅导员陪来访者去看精神科医生，告知医生学生可能有危险的所有情况。这样做可以让我们掌握主动权。因为父母监护、服药、住院等都需要有医嘱才能进行，而且药物对于来访者的情绪等问题很有帮助。所以没有精神科医生和我们合作，对于危险个案很难处理。
精神科医生有自杀风险评估以及相应的建议，比如防自杀建议，对我们后续工作很有帮助。这样可以使父母监护来访者服药、陪住这些工作都有法律依据。
更重要的是，学校心理咨询中心评估学生有自杀风险后通知其就医符合法律要求，如果没就医，万一学生出事，咨询师要承担一定的法律责任。当学校和医院同时评估来访者有自杀风险并做出专业工作后，相当于拥有法律备书。这些是常规且很有必要的工作。
难点：针对有人格层面有问题的危机个案，困难的地方在于，来访者每次来咨询都说有自杀的想法，使我们每次的关注点都在自杀上，使咨询没办法深入。这从某种意义上来说，是负性移情的阻抗，即使咨询没办法解决真正的问题，是来访者回避自己问题的一种方式。
制定安全计划：对此，在处理自杀风险时，和来访者及其父母做一个安全计划（最好再邀请一位专职咨询师来协助，提高自杀风险评估准确性，同时也分担咨询师的压力），即采取什么方式来降低个案的自杀风险，比如就医、服药、父母监护，遇到自杀风险时可以让谁来提供帮助，包括拨打北京市危机干预热线。
制定目的：这样做的目的是，让该履行相应责任的人都参与进来，使学生真正发生自杀风险时不仅仅依靠咨询师或学校心理咨询中心这一个资源，而是多种资源来降低学生自杀风险。
后续咨询工作：如此，我们只需要定期评估他的自杀风险就可以，不需要把所有关注点都放在他的自杀层面，否则深层问题（比如人格层面、原生家庭层面）的问题真正的病因就没办法处理。
没有谁会随便伤害自己的身体。自我伤害行为是疏导、解决内心痛苦的方式。
我们可以和来访者讨论，他在什么情况下情绪容易崩溃到要自伤的程度；如果有自伤的倾向时，可以做什么事情让他不去自残也可以处理情绪，比如咨询、拨打热线、跑步、跳舞等这些可以替代的方式。把这些工作做完后，再去处理他真正的原因。
最后，来访者早就有具体的自杀计划，但最后也没有真正实施。这样更多的是一种呼救和引发关注的行为，还是属于偏人格障碍层面的问题。
对此，在我们的咨询过程中要努力看到来访者优秀和美好的部分，包括他对美好生活的向往，比如他希望能跟别人处理好关系，有更多好朋友或者美好的情感等。我们把关注点从自杀风险中转移出来，去挖掘来访者内在的资源，使用更多的支持性资源推动他去向美好的方向发展。ps：咨询师需要把这些所有工作都客观、详细地记录，当我们不希望出现的极端情况发生时，可以向家长和法律部门提供相应证明。
由辅导员陪他去把他情况反映给医生，然后由医生来诊断，诊断清楚以后服药，药物虽然不能直接改变人格特点，但是可以缓解来访者的情绪，可以降低他做出自伤行为的风险。
对于来访者想吃药就吃，不想吃就不吃的这种情况，也是来访者客体关系出现问题的表现之一，就是他对他人（医生）缺乏安全感和信任。所以这可能需要咨询师深入挖掘来访者，比如与父母的关系等方面。这就需要用更强的宣传教育，包括医生的权威性，来推动他按照一种服药来改善情绪，降低自杀风险。