一个学校心理中心，可能同时有几十位乃至数百位同学在接受咨询，其中大约10-20%是重点难点个案，一次督导如果只能督导1-2个个案，不足以保障所有危重难个案的有如何处理恰当、方向正确、快速解决、高效工作，是学校心理咨询师们的普遍期待。

校园心理教育与危机干预研究中心联合徐凯文老师和百余所高校的心理工作者开展了工作督导会议，会议中多位老师就工作中遇到的危重难个案提出问题，下文为我们汇总的徐凯文老师在督导中给予的部分回答。（更多问答摘要请点击上方#工作督导合集）

01
咨询初期

依据精神卫生法28条[1]，咨询师在接到危机个案时需要温和而坚定的督促家长将来访者送往医疗机构进行精神障碍诊断。

为打消家长的顾虑，咨询师可以告知家长，实际只有精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执性精神病）、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等6种重性精神疾病才会计入档案[2]。

在门诊中，也可以与医生商量做状态诊断，例如诊断为焦虑抑郁状态，而非是抑郁症。

如果家长配合送医：

咨询师对来访者的危机风险及自杀原因进行评估时，需要了解来访者就医的门诊病历。如果来访者自杀前曾写过遗书，遗书也是确定来访者自杀根源的重要线索。

如果家长不配合送医：

咨询师需要明确自己的态度：如果个案危机风险很高，并且没有经过精神障碍诊断，不能进行咨询。一方面，不能确定来访者是否需要药物治疗。另一方面，咨询师面临非法行医的风险。

如果咨询还未开始，咨询师要坚持自己的态度和立场。如果因为各种原因，咨询已经开始，并且经过咨询师规劝后，来访者与家长依旧不同意就医，咨询师需要将过程详细记录在咨询记录中，并及时终止咨询关系。

02
咨询中期、后期

为家长讲解保密原则：

极大多数青少年个案都是非自愿个案，来访者认为咨询师是家长叫来对付自己的，对咨询存在抗拒。

咨询师需要为家长讲解，与来访者的咨询全程将遵循保密原则。获得来访者的信任是建立关系的重要因素，而建立良好的咨访关系是产生疗效的前提。

拒绝出现的家长，引导其配合工作：

依据《精神卫生法》第16条规定，咨询师需要与家长详细沟通来访者的心理健康状态。

从根本上讲，帮助来访者就是在帮助家长。如果家长一直使用忙碌等借口，推脱应该与咨询师进行的谈话，咨询师要更加温和坚定，行为上可以多给家长提供一些时间的选择，但必须对家长明确：家长不配合，是无法解决问题的。

引导家长做出改变：

在青少年心理工作中，大多数青少年个案的问题是原生家庭中的问题。

如果家长不能意识到自己的问题并进行改变，来访者回到家很容易再次发生情绪崩溃，从而引发危机事件。

例如：

重男轻女的祖父母或外祖父母在来访者回到家中后，依旧不依不饶的与家长争吵花费的金钱；

夫妻关系不和的家长在来访者回到家后，依旧会隔着一道门小声争吵究竟是谁的责任……

因此，咨询师一方面要在家长访谈中要帮助父母等重要家庭成员理解来访者问题的成因，另一方面，要帮助家长进行改变，稳固咨询的效果。

03
脚注：相关法律条文

[1]《精神卫生法》第28条

除个人自行到医疗机构进行精神障碍诊断外，疑似精神障碍患者的近亲属可以将其送往医疗机构进行精神障碍诊断。

疑似精神障碍患者发生伤害自身、危害他人安全的行为，或者有伤害自身、危害他人安全的危险的，其近亲属、所在单位、当地公安机关应当立即采取措施予以制止，并将其送往医疗机构进行精神障碍诊断。

医疗机构接到送诊的疑似精神障碍患者，不得拒绝为其作出诊断。

[2]《严重精神障碍发病报告管理办法（试行）》

据了解，《严重精神障碍发病报告管理办法（试行）》 将严重精神障碍发病报告的范围界定为符合《精神卫生法》第三十条第二款第二项，即已经发生危害他人安全行为或者有危害他人安全危险的严重精神障碍患者。

主要涉及的疾病种类有精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执性精神病）、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等6种。

上述6种重性精神疾病符合《精神卫生法》第三十条第二款第二项情形的，应当报告；不符合的，应当按照现行国家基本公共卫生服务规范及其他有关规定自愿登记管理。